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【转载】邓铁涛:黄芪应用六法  

2017-07-14 07:30:03|  分类: 中医中药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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导读:邓老文中开篇即言,此文是学习王清任用黄芪的经验,并结合自己临床案例而作的归纳总结。读此文,可谓黄芪的用法,一览无余也。

黄芪之妙用
作者/邓铁涛

清代王清任善用黄芪,我师其法,用之得当,确有奇效,试作归纳,介绍如下。

1.陷者举之

重用黄芪以升陷,其适应证为脏器下垂(如胃下垂、子宫下垂、脱肛、肾下垂等)、重症肌无力、肌肉痿软、呼吸困难、眩晕等属气虚下陷者。以上诸症皆因气虚下陷,升举无力,致使脏器提升不起而下垂;或清阳不升,诸阳不能汇于巅顶而眩晕;或宗气不充而难司呼吸出现呼吸困难;或肺气难支,吐故纳新受阻,朝百脉之职难司,四末失养而肌肉痿软无力。

胃黏膜下垂者可用四君子汤加黄芪30克,再配枳壳3克以反佐,一升一降,升多降少。所以要用枳壳反佐,因胃属腑主受纳,胃气以降为顺,虽然黏膜下垂需升,但胃气需降,故重用黄芪补气升提以治黏膜下垂,而反佐枳壳以顺应胃气以下降,以促进胃黏膜之复原。

治脱肛。内蒙古《中草药新医疗法资料选编》载方用黄芪120g,防风9克。此方实出王清任治脱肛之黄芪防风汤。王氏方:黄芪四两,防风一钱。李东垣认为:防风能制黄芪,黄芪得防风其功愈大,乃相畏而相使也,王清任之黄芪防风汤实源出于东垣,防风之分量不宜多用。此法治脱肛的确有效。

子宫脱垂,治以补中益气汤加首乌。加首乌之意,一者在于引经,二者因胞宫冲任所系,全赖阴血所养,气得血养,血得气行,气血充和,冲任得调,所系之胞宫则能复其原位。若能配合针灸,加强冲任之调理,则取效更捷。

重症肌无力,治以强肌健力饮,此方为自拟经验方,亦重用黄芪为主药。重症肌无力证候较复杂,除眼睑下垂外,可有复视,吞咽困难,语音不清,四肢无力,重者呼吸困难,大气下陷,危及生命。我认为该病的最大特点是肌肉无力,因脾主肌肉,故此是脾胃气虚之证,并由虚至损,且与五脏相关。治疗上紧抓脾胃虚损这一病理中心环节,重用黄芪以补气升陷,同时针对兼夹之证调理五脏,重补脾胃、以运四旁,促病痊愈。

2.“升”者平之

此处言“升”,血压升高也。高血压一病,肝阳上亢者为多,临床上多使用平肝潜阳、降逆熄风之品,但亦有不效者。我治疗气虚痰浊型之高血压者,则重用黄芪合温胆汤以治之。

据《中药研究文献摘要》所载日本寺田文次郎等报告:“与其他六种可以注射的降血压制剂比较,证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用,但此种药剂大量使用后,可使动物衰弱。”这一结论,从药理研究角度支持了重用黄芪可以降压。此外,我赞同以下的论点:血压之所以升高,是身体自我调节的一个信息,是内脏阴阳失调的结果,而不是原因。

当然,高血压经久不愈,进一步可引起心脑肾之病变,西医正因为注意高血压对心脑肾病变的影响,故以动脉血压指标作为辨病诊断的根据,作为治疗的对象,而千方百计地寻找降低血压之药品。

近年有些学者,从辨证论治的角度,重新评价这个观点,认为血压升高的原始动因是血流供求的不平衡,其中尤以心脑肾为重要。这三个器官血流需求量很大,当心脑肾血流供求不平衡,发生血压升高,升高血压对维持上述器官的血液供求量方面起着特别重要的作用,而血压长期升高的严重后果,也主要表现在这三个重要器官血流供求矛盾的严重脱节。

既然血压升高的深一层本质是血流供求的不平衡,而血压升高本身,又是体内为着克服此种不平衡的代偿反应,而所作的努力还不尽善和不成功,于是才有导致血压升高的血管反应持续存在。血压升高并不纯粹是消极的病因病理破坏,不应当是治疗压制的对象,它被看成是治疗的服务对象和依靠对象,治疗若从帮助改善血流供求关系,帮助血压升高所要去实现的调节反应,因势利导,促其成功,则不需要再有高血压反应的持续激起。

这一论点正道出了治气虚型高血压重用黄芪,就在于调节脏腑阴阳之平衡,改变“重要器官血流供求矛盾的严重脱节”的局面,促使“血压升高的血管反应”缓解而达到降压之效果。这就是重用黄芪以降压之机理所在。

对于高血压危象,我常用针刺太冲穴(双),重用泻法,留针三四十分钟,根据情况一天1-3次治疗,并加服中药,多数取得较满意之疗效。中医治疗中风之针刺疗法,往往就因能疏通经脉,平调气血阴阳而调整血压,收到迅速治疗的效果。这亦是上述机理的有力佐证。

怎样解释黄芪降压与升陷之理?有人会想到中药往往有“双向作用”,故黄芪又能升提又能降压。如何掌握升降之机?我的体会是:黄芪轻用则升压,重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果?因为动物实验都是大剂量用药进行研究的,所以得出降压的结果。

我治疗低血压证,喜用补中益气汤,方中黄芪的分量不过15克。治疗气虚痰浊型高血压,我喜用黄芪合温胆汤,黄芪分量必用30克以上。诚然,论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡、升麻,可使升提之力倍增。在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品,效果当然更好,但不加镇坠药亦有降压作用,这是可以肯定的。

曾会诊一中风患者,偏瘫失语而血压偏高,辨证为气虚血瘀之证,处方以补阳还五汤,黄芪照方用四两,该院西医生对黄芪四两有顾虑,拟加西药降压,晓之以理,照方服药后血压不升反降,乃信服。

虽说黄芪重用可以降压,有证有据,但黄芪仍然是益气升阳之药,这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压亦想用几两黄芪以降压,则犯“实实之戒”了!慎之,慎之。由此可见,药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题,仍须辨证论治。
3.攻可补之

张锡纯认为,黄芪之升补,尤善治流产崩带。但重用黄芪可下死胎,这是我的经验。死胎之于母体,已转变为致病之物——“邪”,病属实证。自宋代以来,妇科方书,下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞的主方,苍术猛悍为健运主药,厚朴陈皮加强行气燥湿之力,加朴硝以润下。前人认为,“胃气行则死胎自行,更投朴硝则无不下矣”。明代以后,《景岳全书》提昌用脱花煎催生与下死胎,此方以行血为主,兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞,脱花煎着眼于血瘀。

我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者,初用平胃散加芒硝,并配合针灸,后用脱花煎,皆因药证不符而未效,再经仔细辨证,借用王清任治产难之加味开骨散,重用黄芪120克,外加针灸,1剂而死胎产下。开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成,明代又名加味芎归汤,此方重用当归、川芎以行血,龟板潜降,血余炭引经而止血,本方不用攻下药和破血药,故明代以后多用以治难产。清代王清任认为,本方治产难有效有不效,缘于只着重于养血活血忽视补气行气,故主张在开骨散的基础上,重用黄芪以补气行气,使本方更臻完善。

此例何以用加味开骨散取效?缘患者妊娠八月,胎动消失七天,诊其舌淡嫩,剥苔,脉大而数,重按无力,更兼问诊知其妊娠反应较甚,呕吐剧烈,食纳艰难,致使伤津耗气,病虽实而母体虚,本不任攻下,故用平胃散加味和脱花煎无效。

傅青主指出:“既知儿死腹中,不能用药以降之,危道也;若用霸道以泻之,亦危道也。盖生产至六七日,其母之气必甚困乏,乌能胜霸道之治,如用霸道以强逐其死子,恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母,使母之气血旺,而死子自下也”。实践证明,傅氏这一论点是正确的,为下死胎另辟路径。傅氏主张用疗儿散治之,我用加味开骨散取效,可算异曲同工。当时龟板缺货未用。此例说明重用黄芪可下死胎。这是寓攻于补之法也

4.瘫者行之

对于偏瘫、截瘫等属于气虚有痹者,补阳还五汤是一张特别著名的效方。它出自王清任的《医林改错》。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说,认为实证有虚也有实。补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说:“补阳还五汤其汤甚妥善也。”我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者,都有不同程度的疗效,有恢复五成的,也有恢复八九成的。

曾治一例严重截瘫的女性青年,就诊时已卧床数月,两腿消瘦,自膝下皮包骨头,需人搀扶起坐,坐亦不能持久。我乃用补阳还五汤加减治之,黄芪初用120克,最大量时用至200克,服药八个多月,并经艰苦锻炼,已能杖一拐杖缓慢行进,一年后参加工作,两年后能去掉手杖跛行,后结婚生一子。

我体会使用补阳还五汤需要注意两点:一者辨证须是气虚血瘀之证;二者黄芪必需重用至120克,不宜少于60克方效,其他药味也可略为增加,但决不能轻重倒置。

5.表虚固之

李东垣认为,黄芪能补三焦又能实卫气。卫气者,温分肉而充皮肤,肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证,玉屏风散为疗效确切的名方。

我体会此方不但治自汗,一些盗汗属气虚者亦适用。为了方便,常用汤剂,其分量为黄芪12克,防风3克,白术15克。防风用量少于黄芪,白术的量是黄芪与防风的量之和(其理见“玉屏风散”)。

治自汗盗汗兼阴虚者,我喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30克,或加浮小麦、糯稻根各30克;若汗出特多者加麻黄根10克。

治疮疡烂肉,黄芪也是一味重要药物,曾会诊一患者,腋下肿瘤摘除之后,伤口久不愈合,不断渗液,一天要换多次纱布。用补益气血之剂重用黄芪30克后渗液减少,不到半月而伤口愈合,此黄芪内托之功也。

小儿疮疖,逢夏则发,此伏彼起。实不少见,亦甚棘手。一军医小孩,自两岁开始,夏季疖疮发作,用抗生素稍好。稍好又发,反反复复,此伏彼起,至交秋乃愈。如是者三年,乃求助于余,时正六月,小孩满头疖疮,人虽不瘦而面黄唇淡,舌胖嫩,苔白,脉细,此正气虚不能抗御病邪所致,拟扶正祛邪,标本同治。处方:

黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、银花、蒲公英各9克,陈皮、白术、甘草各6克,茯苓、绿豆、炙甘草各12克。

服四剂,疖疮乃不再起。其父翌年一月求治断根,为处预防方:黄芪9克,防风、甘草、浙贝母各6克,陈皮、白术、蒲公英各12克,嘱其于四月开始,每周两剂。此后疮未再发。

6.证须审之

我虽喜用黄芪,但黄芪到底是药,不是粮,用之对证则效,用之不当则害人。余曾治一肺结核病人,于养阴除痰药中加入黄芪9克,一剂额部发热,两剂全面发热,三剂颈面均热,撤去黄芪热自消失。

又治一中风患者,药后头皮发痒,体温增高,误以为外感,改用辛凉解表之剂,一剂退热,再用黄芪90克,又再发热,右上肢活动反而退步,乃知辨证不当。细想患者脉虽虚大,但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印,此证痰瘀比较,痰湿重于血瘀,改用祛痰为主,稍加祛瘀之药,以五爪龙代黄芪,证遂好转。

对于使用黄芪的指征,我认为舌见淡胖有齿印,脉虚大或寸部弱,再参察有否其他气虚之证候,便可考虑使用。至于用量之多寡,则要时时留意证侯之变化,切戒墨守成规,刻舟求剑。
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